经调查，船上现有橡胶液压软管除最新更换的软管之外，均有涂刷油漆，以及多处有渗漏、较大的弯曲度等情况。

事故原因分析 

（一）“Y”轮违反操作规程、违章作业，橡胶液压软管爆裂、液压杆失压导致货舱舱盖下滑，造成水手 N 身体遭受舱盖挤压是导致此次人员伤亡事故的直接原因 

船舶在舱盖处于“八”字形状态下安排船员进行舱盖保养作业违反《开关舱作业安全须知》要求。舱盖处于开启不到位的 “八 ”字状态下，制动插销无法启到应急制动保障作用。舱盖橡胶液压软管突然爆裂后，舱盖失去液压系统 支持和其他制动辅助，受重力作用迅速下滑，并挤压无法及时抽身的作业水手 N，最终造成其死亡。

（二）“Y”轮安全操作培训不到位，船上作业人员对舱 盖维修保养作业的安全风险认识不足，是导致此次人员伤 亡事故的间接原因之一 

据调查，船上未查询到有关《开关舱作业安全须知》 培训的记录，对船上船上作业人员进行询问，发现船上作业人员对该《开关舱作业安全须知》指出的安全注意事项和工作要求等内容不熟悉、不掌握，进而导致船上作业人 员对舱盖维修保养作业的安全风险认识不足。

 （三）“Y”轮体系文件不完善，体系运行不到位，船上橡胶液压软管维护保养不当，是导致此次人员伤亡事故的另一间接原因 

据调查，公司及船舶体系文件不完善，缺少舱盖液压系统维护保养项目，以致船舶对舱盖液压系统预防检修保养处于无序状态。船员以发现问题启动维护保养的事后补救方式代替周期性的预防保养机制，增加液压橡胶软管爆裂风险。 

通过以上分析，认定 “Y”轮对此次人员伤亡事故负全部责任。 

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文章出处转自航运在线微信公众号